De gevaarlijke publicatie van sterftecijfers in ziekenhuizen (NRC Handelsblad 8 februari 2010)

Stel dat uw moeder in het ziekenhuis wordt opgenomen met een verwoestende beroerte. Binnen een dag verandert ze van een vrolijke, zelfstandige vrouw in een zielig hoopje ellende. Ze kan zich niet meer verstaanbaar maken, niet meer zelf eten, lopen of naar het toilet en is ook nog eens ernstig in de war. Na twee weken krijgt ze een longontsteking. De familie, verslagen door verdriet besluit dat het het beste is als oma aan de longontsteking komt te overlijden.
'
In sommige gevallen is de dood de beste zorg die een patiënt kan krijgen. Maar nu de sterftecijfers van ziekenhuizen binnenkort zullen worden gepubliceerd, mag oma niet meer dood. De longontsteking wordt behandeld met een antibioticum en ze wordt zelfs nog een keer gereanimeerd als dat nodig mocht zijn. Na twee weken gaat ze volledig verlamd en zonder enkele kwaliteit van leven, naar een verzorgingstehuis om daar te sterven.

Nu ziekenhuizen gedwongen worden om de sterftecijfers te publiceren dreigt dit scenario reëler te worden. Het waren RTL Nieuws en Elsevier die in hun niets ontziende zucht naar het ontmaskeren van slechte ziekenhuizen en artsen, de openbaarmaking eisten. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) ging schoorvoetend akkoord: halverwege dit jaar zullen de eerste ziekenhuizen tot publicatie overgaan.

Om te voorkomen dat de sterfte van drie extra doodzieke oma’s ervoor zorgt dat een ziekenhuis keldert in de ranglijst, moeten de sterftecijfers eerst gewogen worden. Dan pas kan er een ranglijst worden opgesteld. Deze weging wordt gedaan met de zogenaamde Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR), die onder andere rekening houdt met leeftijd, geslacht en ernst van de diagnose. De NVZ heeft de gewogen cijfers in 2011 beloofd.

De dood van oma uit het voorbeeld tikt minder aan als de cijfers gewogen worden. Maar of ze daardoor toch niet in leven gehouden zal worden is onwaarschijnlijk. Het is nu eenmaal een natuurwet dat concurrerende organisaties de kwaliteitscriteria waarop ze beoordeeld worden zullen optimaliseren. Dus als de ranglijsten dicteren dat kwaliteit van zorg gelijk staat aan ´zo min mogelijk sterfte´, dan zal het ziekenhuis er alles aan doen om mensen in leven te houden.

Een lage plaats in de ranglijst blijft namelijk niet zonder gevolgen. Onder druk van prestatiecontracten zijn ziekenhuizen steeds ‘productiegerichter’ gaan werken. En een ziekenhuis waar die ‘productie’ van levensbelang is, kan zich geen sensatiebelust RTL Nieuws item permitteren over een slechte rating. Als de patiëntenaantallen teruglopen, gaan ze failliet. Ze móeten dus wel meedoen met deze waanzin. De concurrent doet het namelijk ook.

Maar dat maakt RTL Nieuws niets uit. Sterker nog, ze hebben haast en willen niet wachten tot 2011 voordat de gewogen cijfers worden gepubliceerd. In januari begonnen ze zelfs nog een procedure waarin ze de resultaten bij minister Ab Klink opeisten. En dat terwijl alles erop wijst dat ziekenhuizen helemaal niet klaar zijn voor de ranking. Dat bleek onder andere uit een eerste onderzoek naar de vergelijking tussen zes ziekenhuizen op basis van de HSMR die in Engeland wordt gebruikt.

De resultaten waren dramatisch. In sommige gevallen kwamen de verschillen tussen de ziekenhuizen neer op zestig procent. En dat was niet omdat in Nederland er nu zulke levensgevaarlijke medische instellingen te vinden zijn. Een voorbeeld: toen het Zaans Medisch Centrum als eerste ziekenhuis in Nederland zijn sterftecijfers presenteerde bleek dat de sterfte onder 65+-ers die met een bepaald hartinfarct werden opgenomen boven het landelijk gemiddelde lag. De reden: ten onrechte werden patiënten meegeteld die binnen twee uur na opname overleden waren, en waar het ziekenhuis dus minimale invloed op had gehad. Als deze score echt was opgenomen in een ranglijst, was het Zaans Medisch Centrum onterecht gekelderd in de wedstrijd tussen ziekenhuizen, met alle slechte publiciteit en financiële gevolgen van dien. En dit is nog maar één diagnose: er moeten tientallen van dit soort zwaarwegende omstandigheden en uitzonderingen juist gecodeerd worden, in tientallen ziekenhuizen.

Ook de regionale functies die instellingen op zich nemen spelen een rol: in veel gevallen worden ernstig zieke patiënten doorverwezen naar één bepaalde specialist in één bepaald ziekenhuis. Dat komt de sterftecijfers zeker niet ten goede. In sommige regio’s is maar één ziekenhuis uitgerust met een palliatieve unit, waar specialistisch zorg voor stervenden wordt aangeboden. Een beetje competitieve raad van bestuur sluit die afdeling. Omdat misschien één zo’n doodzieke patiënt niet zo zwaar meetelt in de rating, maar honderd van dat soort patiënten wel.

Dat het monitoren van kwaliteit in ziekenhuizen belangrijk is, lijkt me duidelijk. En tijdens vergelijkingen tussen instellingen kunnen onnodige risico’s en fouten aan het licht komen en kan de zorg in Nederland als geheel verbeterd worden. Maar het dreigt nu pijnlijk duidelijk te worden, dat dit een taak is voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg en niet voor de media. De publicatie van de sterftecijfers gaat de kwaliteit van de zorg niet verbeteren. Sterker nog, ziekenhuizen zullen zich richten op het in leven houden van mensen, in plaats van het verlenen van de beste zorg mogelijk. Het enige wat deze nieuwe ranglijst zal verbeteren zijn de kijkcijfers van het RTL Nieuws.